国家发展和改革委员会 卫生部 财政部等


关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见

发改社会[2012]2605号



各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团：
根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）,为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见：
一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性
近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。
城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。
二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则
（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。
（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
（四）坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
三、城乡居民大病保险的筹资机制
(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
四、城乡居民大病保险的保障内容
(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。
(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
五、城乡居民大病保险的承办方式
（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。
(二)规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
(三)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。
商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
六、切实加强监管
(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。
七、工作要求
(一)加强领导,认真组织实施。各地要充分认识开展大病保险的重要性,精心谋划,周密部署,先行试点,逐步推开。已开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个市(地)试点或全省进行试点。各地要在实践中不断完善政策。各省(区、市)医改领导小组要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。
(二)稳妥推进,注意趋利避害。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性,循序推进,重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题,加强评估,每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各省(区、市)医改领导小组要将年度报告报送国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。
(三)统筹协调,加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。
(四)注重宣传,做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。


国家发展改革委

卫　　生　　部

财　　政　　部
人力资源社会保障部

民　　政　　部

保　　监　　会

2012年8月24日


试析农民专业合作经济组织法的部门法属性

朱晓东


摘要：日前，我国的《农民专业合作经济组织法（草案）》已于6月24日提请十届全国人大常委会第二十二次会议进行首次审议。但是自改革开放以来，我国对合作经济和合作经济组织的研究一直以农业经济学界和政府主管部门研究人员的研究为主导，法学界对此问题关注较晚，且投入力量不够，这就造成了有关农民合作经济组织立法中诸多法学基本理论问题尚未解决，以至于在理论和实践中产生了很多争议，农民专业合作经济组织法的部门法属性问题就是其中一个重要问题。本文提出从立法进程、立法背景、调整范围等几个方面来看，农民专业合作经济组织法均属于经济法部门的子部门产业组织法的观点。
关键词：农民专业合作经济组织法 部门法属性 产业组织法
一、引言
农民专业合作经济组织作为一种改变单个农业生产者和大市场之间进行不对等交易状况的制度安排，正发挥着一种独特经济组织形式所具有的巨大功能。随着我国市场经济的建立和加入WTO，农民利益保护问题、农业发展问题和农村稳定问题，日益成为制约我国经济、社会走向全面小康的关键性问题。合作经济组织则较好顺应了现实需要，不断地担当起破解我国“三农”难题的重要组织主体的角色和使命，已逐渐成为提高农民组织化程度、保护农民利益、促进农村稳定和农业发展的重要主体力量，成为统筹城乡经济社会发展、建立和谐社会的重要组织载体。但是由于法律缺位，我国农民合作经济组织长期处于不规范状态。目前，我国还没有全国性的农民合作经济组织的法律，也是亚洲唯一没有“合作社法”的国家。因此，党中央、国务院要“积极推进有关农民专业合作组织的立法工作”[1]，要“积极引导和支持农民发展各类专业合作组织，加快立法进程”。[2]
应当说，我国2003年把《农民合作经济组织法》纳入立法规划以来，农民合作经济组织法的立法工作一直在紧锣密鼓地进行着。日前，我国的《农民专业合作经济组织法（草案）》已于6月24日提请十届全国人大常委会第二十二次会议进行首次审议。[3]但是自改革开放以来，我国对合作经济和合作经济组织的研究一直以农业经济学界和政府主管部门研究人员的研究为主导，法学界对此问题关注较晚，且投入力量不够，这就造成了有关农民合作经济组织立法中诸多法学基本理论问题尚未解决，以至于在理论和实践中产生了很多争议，农民专业合作经济组织法的部门法属性问题就是其中一个重要问题。
总的来看，在法学界探讨《农民合作经济组织法》的部门法属性问题的文章较少，而农业经济学界则由于受其学科性质所限，对此不置一词。笔者认为，《农民合作经济组织法》的部门法属性是法学上非常重要的基本理论问题。这是因为：第一、从法学角度讲，一国的法律体系是由“一国现行全部法律规范按照不同的法律部门分类组合而形成的一个呈体系化的有机联系的同一整体。”其理性化要求是“门类齐全、结构严谨、内在协调。”[4]因此，明确一部法律的部门法属性有利于我们国家法律体系的逻辑严谨和结构协调。第二、在立法时，确定所立法律的部门法归属可以正确地把握所立法律的特征，可以确定相应原则和构筑具体法律制度提供法理支撑，可以更好地梳理所立法律与其他部门法和所属部门法中其他法的相互关系，防止立法冲突和重叠，提高立法质量，完善法律体系的结构，从而最终促进法在现实中的实施。因此，在法学中对所立法律的部门法属性的探讨和研究是非常必要的。
二、《农民专业合作经济组织法》属于产业组织法
那么，《农民合作经济组织法》属于哪一部门法呢？有学者提出“属于经济法中经济主体法子部门法下的经济主体法”，[5]提出从农民合作经济组织法的基本特征来看，该法只能是要么属于民商法，要么属于经济法，并通过对《农民合作经济组织法》调整对象和主体、组织制度、调整方法，规范内容，规范类型、价值取向几个方面的分析，得出了其属于经济法部门的结论。对于《农民合作经济组织法》属于经济法的观点，笔者极为赞同，在此不加赘述。但对于其结论“属于经济法中经济主体法子部门法下的经济主体法”，笔者不敢苟同。本文认为《农民专业合作经济组织法》属于经济法子部门法下产业组织法，其理由如下：
首先，从合作社立法进程来看，《农民专业合作经济组织法》属于产业组织法。合作社立法进程在我国可以追溯到刘少奇主持制定的《中华人民共和国合作社法草案》，[6]在1995年以后重新为合作社立法的呼声越来越高，且不少学者主张综合性的合作社立法，以同时规范和促进农业和非农业的合作社发展。正如有学者提出的“正是由于不同类型合作社既存在共性的一面，又有其自身的特殊性。在进行合作社经济立法时，不必针对各不同类型合作社单独制定法律以免重复内容，无谓增大立法工作量”。[7]但是国家一直没有将合作社立法纳入到立法规划中来，而是选择了对农民合作经济组织立法，这本身就体现了国家的产业政策。因此可以说从经济法学角度看，如果合作社立法是为新的经济主体或市场主体立法，那么《农民专业合作经济组织法》则是为农业这一产业的经济组织立法。
第二，从其立法背景来看，《农民专业合作经济组织法》属于产业组织法。本次农民合作经济组织立法是在我国农业经济所面临的市场格局发生了不可逆转变化和“建设社会主义新农村”的经济背景下纳入立法规划并加快立法步伐的。
从市场来看，近几年来我国农业经济所面临的市场格局发生了不可逆转的变化，农产品供给相对过剩，农产品买方市场的特征越加明显，农业发展己从单纯的受自然资源的约束向受自然资源与市场需求的双重约束转移，而市场约束己越来越成为矛盾的主要方面。再考虑到加入WTO正逐步带来农产品市场的整体开放，有理由认为，我国现阶段农业经济基本矛盾是小农与市场之间的矛盾。而事实证明，缓解这一农业经济基本矛盾的成功途径就是大力发展农民自己的合作组织，从而把家庭经营与合作经营的优势有效地结合起来。
从政府来看，2005年我国明确提出建设“社会主义新农村”。建设社会主义新农村要加大财政对我国农村公共品的投入，让农村也逐渐享受到“公共财政阳光普照”的温暖，这对于缓解“三农”困境中农民最迫切的教育、医疗、养老等困难具有关键作用。但是，我国现在有2.4亿农户，国家资金难以满足大量小农户的分散需求，因此只有在农村形成必要的承接投资的组织载体的条件下才能把国家的支农资金落到实处。因此，发展农民合作经济，创造条件，才能落实中央建设社会主义新农村的要求。
第三，从《农民专业合作经济组织法》的立法目的来看，《农民专业合作经济组织法》属于产业组织法。
本世纪八十年代初，以家庭承包经营为基础的双层经营体制的确立，解放了我国农村生产力，促进了农村经济社会的快速发展。此后，在以建立社会主义市场经济体制为取向的改革开放进程中，中国农民作为独立的市场主体直接面对市场经济的挑战。小规模的农户经营如何实现与国内、国际大市场的对接，是亿万农民和广大农村工作者面临的重要课题。[8]这就是说，在农业产业内部，单一的“小规模的农户经营”体制已与市场经济体制不适应，特别是进入二十一世纪以来，随着我国加入WTO，市场经济的进一步完善，“小规模的农户经营”体制不能发挥规模经济的效益，不能形成有效的市场竞争，严重阻碍了我国农业经济的发展。而农民合作经济组织是提高农业产业化、规模化的有效手段，在现行的法律体制下却没有其法律地位。
因此，本次立法的目的是：其一，赋予农民合作经济组织应有的法律地位，改变农业经营体制单一、弱小的现状；其二，通过发展农民合作经济组织，发挥规模经济的效益，形成有效的市场竞争。而产业组织法的目的是“处理规模经济和竞争效益之间的对立统一关系问题及中小企业的发展问题，相应还存在着生产规模与管理体制和水平相互适应、作用的问题。”[9]所以说从《农民专业合作经济组织法》的立法目的来看其不仅是一部“组织法”而且是一部“促进法”，符合产业组织法的立法目的。
第四，从《农民专业合作经济组织法》的调整范围来看，《农民专业合作经济组织法》属于产业组织法。“农民合作经济组织法的调整范围，目前的考虑是不包括社区性集体经济组织，因为这个问题十分复杂。社区集体经济组织产权关系的界定，需要在制定物权法时认真研究。在此之前，将社区集体经济组织纳入立法的条件和时机还不成熟。农村合作金融也不在本法的调整范围之中，因为金融是特殊行业，要由专门的法律来规范。特别是我国的农村合作金融还在改革之中，改革的成效还要靠实践检验。农村的各种协会或专业技术协会，要具体问题具体分析，符合合作经济组织定义、原则和价值取向的，则应在调整范围之中，不符合的，应继续执行现有的相关规定。农村合作经济组织立法之后，一些协会会逐渐转轨，按照农民合作经济组织的原则改造自己。”[10]这就是说，其一，虽然是“农民”专业合作经济组织法，但其着眼点是农业，或者说这里的“农民”是“职业”意义上的“农民”而不是户籍意义上的农民，强调的还是农业；其二，该法调整范围不包括在改革开放前在计划经济条件下产生的所谓的合作经济组织，而是指改革开放后，在市场经济条件下产生的“新型农民合作经济组织”。而“产业组织法是调整属于同一市场上（产业内）的企业之间的资源配置状况及企业间的关联状态的法律”，[11]二者比较可以看出，从《农民专业合作经济组织法》的调整范围与产业组织法一致。
第五，从其内容来看，《农民专业合作经济组织法》属于产业组织法。从本次立法规范内容来看，农民合作经济组织法不仅要规范农民合作经济组织成立条件和程序、组织机构、分配制度、清算制度等内容，而且要包括政府扶持政策如财政、税收、信贷等内容，政府扶持政策的法律化是本次立法的重要内容。
首先，在本次立法草案审议以前，农民合作经济组织的重要作用已被政府所认识，相继出台了优惠政策，扶持其健康发展。从地方来看，浙江等农民合作经济组织发展较好的省市均出台了相关扶持政策，各地政府也在探索适合当地情况的扶持政策。如四川省制定了《关与大力发展农村专业合作经济组织的意见》，明确了发展原则、登记办法、扶持措施等，省民政、工商、地税等职能部门和各市县还根据这一《意见》制定了具体措施，为农村专业合作经济组织的发展营造了良好的政策环境。从中央来看，农业部、财政部、民政部等相关部委也陆续出台了有关扶持农民合作经济组织发展的政策。比如，民政部2004年出台的《关于加强农村专业合作组织指导意见》,该意见在《社团法》的基础上加强了对农民合作组织的支持。
其次，从本次草案来看，明确国家扶持的基本政策是一项重要内容。“为了明确国家扶持农民专业合作经济组织的基本政策，为其发展创造良好的政策环境，草案规定，‘国家通过财政支持、税收优惠、金融扶持以及产业政策引导、科技和人才支撑等措施，促进农民专业合作经济组织的发展’。草案专门设了‘扶持政策’一章，就产业政策、财政扶持、税收优惠等问题作出专门规定。”[12]
国家通过扶持农民合作经济组织的发展，以达到促进农业产业化、规模化发展的目的。而这些内容显然不是市场主体法或经济主体法所能涵盖，但却恰恰体现了国家的产业政策。
三、结语
在党中央，国务院对“三农”问题不断重视的背景下，在全国人大有关立法部门的不断努力下，在全国人民特别是广大农民期待下，《农民专业合作经济组织法》的立法进程正在不断加快，法学界特别是经济法学界一定要加紧参与和研究。这是因为《农民专业合作经济组织法》部门法属性无论从立法进程、立法背景来看，还是从调整范围，重要内容等来看均属于经济法部门的子部门产业法。希望本文能引起经济法学界的重视，为本次立法献言献策，使一部高质量的农民专业合作经济组织法早日出台。


注释
[1]中共中央 国务院关于促进农民增加收入若干政策的意见，中共中央、国务院，2004年1月。
[2]中共中央 国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见，中共中央、国务院，2006年1月。
[3]农民专业合作经济组织法草案进行首次审议[N]，农民日报，2006年6月26日。
[4]张文显主编，法理学[M]，北京大学出版社，高等教育出版社，1999年版，78页。
[5]李长健，冯果，我国农民合作经济组织立法若干问题研究（下）[J]，经济法网。
[6]全国供销合作总杜法制办公室，新中国合作社立法进程，中国合作经济，2004年第1期。
[7]欧阳仁根，我国合作经济立法的几个问题，财贸研究，1998年第3期。
[8]全国人大农业与农村委员会课题组，农民合作经济组织法立法专题研究报告(一)，[J]农村经营管理，2004年第9期。
[9]刘文华等，论产业法的地位[J]，《经济法学·劳动法学》，2002年第3期。
[10]刘振伟，农民合作经济组织立法的几个问题[J]，《农业经济问题》(月刊)，2004年第3期。
[11]刘文华等，论产业法的地位[J]，《经济法学·劳动法学》，2002年第3期。
[12]陈丽平，赋予农民专业合作经济组织法人地位[N]，法制日报，2006年6月25日。


作者简介：朱晓东，男，汉族，1977年生人，河北省馆陶县人，河北经贸大学2004级经济法专业硕士研究生。