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刑事纠纷:一个概念的解析/何挺

时间:2024-07-22 15:37:31 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9312
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何挺 北京师范大学法学院 讲师




关键词: 纠纷/刑事纠纷/犯罪/刑事案件
内容提要: 刑事纠纷是指加害人与被害人之间由于利益、情感等方面的原因并通过犯罪这一特殊的外在形式表现出来的不协调的关系。刑事纠纷与民事纠纷相比具有外延闭合性、解决的严格规范性和在刑事司法程序中处于隐性状态等特征。刑事纠纷不同于犯罪、刑事案件和刑事诉讼,但又有密切联系。刑事纠纷可以按照关系的不同属性划分为不同的类型。提出刑事纠纷这一概念有助于促使人们关注加害人与被害人之间的不协调关系,并能为反思传统刑事司法制度提供新的视角。


纠纷是不同社会主体之间因各种原因导致的不协调关系,是人类社会群体生活的必然产物,人类社会正是在不断产生并解决纠纷的过程中发展起来的。与民事法领域内民事纠纷的存在及其称谓已获广泛认可和民事司法制度致力于解决当事人之间的民事纠纷不同,在刑事法领域内,由于涉及国家追诉犯罪与刑事法律的特殊性质,当事人之间的刑事纠纷这一概念并未得到确立,刑事司法制度以国家与被追诉者的对抗为主线,以处理刑事案件为中心,解决加害人与被害人之间的刑事纠纷尚未成为刑事司法制度的工作重点。然而,作为人类社会解决纠纷的机制,刑事司法与民事司法在本质上是相通的,都是国家司法机关运用司法权来解决当事人之间纠纷的活动。[1]刑事纠纷理应作为与犯罪、刑事案件等并列的刑事司法制度的一个基本范畴,刑事司法制度也应当将解决当事人之间的刑事纠纷作为重要任务。鉴于此,笔者拟对刑事纠纷这一概念进行解析,为完善刑事司法制度解决刑事纠纷方面的功能提供理论上和基本范畴上的支撑。

一、刑事法视野下的纠纷

犯罪是刑事法律的核心概念,刑事法律围绕犯罪而建构,刑事法律与民事等其他法律的最大区别在于刑事法律所规范和调整的是犯罪这一被定性为侵害整个国家和社会利益的行为。从某种意义上来说,刑事法视野下的行为是一种“较高级别”的行为,并非所有与法律相抵触的行为都会进入刑事法的视野,只有影响范围达到一定广度且严重性达到一定程度才能受到刑事法的规范和调整。

在民事法领域,民事侵权等非犯罪的“较低级别”的行为被认为本身就是一种民事纠纷或内含着民事纠纷,而犯罪这种“较高级别”的行为中是否内含着刑事纠纷则不能简单作答。笔者认为,对刑事法视野下的纠纷应当有一个特定的观察视角,不应盲目否定其存在。下面通过一个真实的案例来分析。

犯罪嫌疑人王某、李某酒后驾车回家,在地下车库见自己的车位被被害人的一辆凯迪拉克车占用,便通过保安寻找被害人未果。于是,王某、李某拿了一支口红,在车辆的前、后挡风玻璃及右侧窗玻璃上用口红涂写了侮辱性的文字。同时,李某用其手表带上的金属搭扣先后顶住两只前轮的气门芯,将轮胎气放掉,随后,又脚踢车辆的左前门。两犯罪嫌疑人的行为致使该车的左后尾灯、发动机护板、车门、引擎盖、保险杠等部位遭到不同程度的损坏。两人的行为涉嫌故意毁坏财物罪。[2]

这是一起非常简单的刑事案件:犯罪嫌疑人故意损坏被害人的车辆,而损坏达到了刑法所规定的程度后就构成了犯罪,之后如何进行刑事诉讼定罪量刑都依刑法和刑事诉讼法的相应规定进行。然而,如果我们仔细分析个中人物的心理状态,就能发现一些刑事法律关系之外的要素。首先,犯罪嫌疑人回家后发现车位被占,导致其车辆无处停放,犯罪嫌疑人此时即对被害人产生了怨恨的情绪,两者之间产生了一种不协调的关系,但此时的不协调关系仍是单方面的。之后,犯罪嫌疑人寻找被害人未果,心中的怨气逐步郁积,加之喝过一点酒,便产生了报复被害人的念头并付诸实施。当被害人发现自己的车被人破坏后所产生的受害情绪和对破坏者的愤恨使两者之间的不协调关系成为一种双向的关系。最后,被害人报案和公检法机关的介入使这一事件正式进入国家刑事法的视野。

通过上述分析,可以推演出以下几点结论:首先,本案中犯罪的发生起因于犯罪嫌疑人对被害人的怨恨情绪,而这种怨恨情绪正是犯罪嫌疑人与被害人之间产生纠纷的前提。其次,破坏车辆这一犯罪行为的发生一方面使犯罪嫌疑人与被害人之间的纠纷有了外在的表现形式,同时也使这一纠纷的影响扩大。再次,犯罪嫌疑人与被害人之间的纠纷在公检法机关介入后并不因为国家承担追究犯罪嫌疑人刑事责任而转化为国家与犯罪嫌疑人之间的纠纷或归于消解,相反,这一纠纷仍会时时出现在国家处理犯罪的过程中并有可能在正式的诉讼程序完结后仍然存在。可以认为,在整个刑事案件的发生、发展和终结的过程中都可以寻觅到犯罪嫌疑人与被害人之间纠纷的影子,纠纷与刑事案件相生相伴,但未必同时终结。

换一个角度,假设犯罪嫌疑人对被害人车辆的破坏并未达到刑事立案的标准,而只是一个民事侵权,此时未进入刑事法视野的这一事件中存在的纠纷与事实上构成犯罪后的纠纷又存在多大的区别呢?恐怕其本质是相同的,只是程度上有所区别而已,被害人毕竟不会在破坏行为构成犯罪时才对犯罪嫌疑人心怀怨恨。从这个角度来看,在某些案件中,纠纷的外在表现形式是“较高级别”的犯罪,还是“较低级别”的民事行为确实具有一定的偶然性,在这些案件中,刑事法视野中的刑事纠纷与民事纠纷其实共性大于异质。

二、刑事纠纷的界定

通过上述案例分析,已经为刑事纠纷在刑事法视野下的客观存在提供了一个实在的例证,需要在此基础上抽象出刑事纠纷的概念。刑事纠纷作为一种特殊的受到法律规范的纠纷,其界定应当体现出纠纷的属性和其受到刑事法律规范的特殊之处。笔者认为,刑事纠纷是指加害人与被害人之间由于利益、情感等方面的原因并通过犯罪这一特殊的外在形式表现出来的不协调的关系。

(一)刑事纠纷的外在表现形式是犯罪

法律作为社会规范的一种,始终有其固守的领域,在纠纷这一芜杂庞大的集合体中,存在法律力所不及的领域。一个纠纷是否受到法律的规范关键在于其外在表现形式是否为法律所调整,没有外在表现形式的不同主体间的不协调关系不是受到法律规范的纠纷。刑事纠纷受到国家刑事法律的规范,必须以犯罪为外在表现形式。犯罪的概念有形式概念和实质概念的区别:前者以具体、直观的实定法为标准,即将违反某一具体的《刑法》的行为视为犯罪;后者以抽象的、隐含的理论为标准,将危害国家和社会利益的行为视为犯罪。对于刑事纠纷而言,作为其外在表现形式的犯罪理应采取形式概念,即某一国家某一时期特定《刑法》所规定的犯罪行为。之所以从形式上限制刑事纠纷的范围,是因为研究刑事纠纷的最终目的是要对接刑事司法程序,而未为某一特定时空的《刑法》规定为犯罪的行为是无法进入该特定时空的刑事司法程序的。

另外,由于某一行为是否构成犯罪需等待刑事诉讼程序终结时的最后判断,因此,刑事司法制度最初接纳的都是“疑似”为刑事纠纷的纠纷。这些“疑似刑事纠纷”的发展演变按照其所依附的行为在刑事诉讼程序中的最后定性可以分为以下几类:(1)一部分行为最终被认定为构成犯罪,则依附于这一行为的“疑似刑事纠纷”转变为严格意义上的刑事纠纷;(2)一部分行为已构成犯罪,但由于各种因素而非罪化处理,例如被酌定不起诉,依附于这一行为之上的纠纷实际上已经具备了刑事纠纷的所有要素,可以将其称之为“准刑事纠纷”;(3)一部分行为最终被认定为不构成犯罪,依附于这一行为之上的纠纷实际上就只是民事或其他纠纷而非刑事纠纷;(4)一部分行为最终被认定为不存在或非加害人所为,“皮之不存,毛之焉附”,被害人与被告人之间不存在刑事纠纷。以上四种情况中只有前两种可称之为刑事纠纷。

(二)刑事纠纷的主体限于加害人与被害人

加害人——被害人是刑事纠纷最原初和最基本的结构。在国家承担追诉犯罪的责任之后,刑事纠纷的主体是否有所变化?笔者认为,国家的参与并未改变刑事纠纷主体的二元结构,刑事纠纷的主体仍限于加害人与被害人。

首先,国家所制定的刑事法律内含了国家的意志,国家正是通过其所制定的刑事法律来将社会生活中的一部分行为界定为犯罪并纳入刑事司法制度予以处理的,因此,国家应当是刑事纠纷的评价者和判断者,而不应该是被评价和判断的刑事纠纷的参与者。一般说来,社会、国家通常被视为对社会公共利益、公共秩序、一般制度以及主流道德意识负有维护责任的抽象主体。在对冲突进行法律评价的过程中,社会、国家的利益和愿望从来都是评价的根据和出发点,而不是评价的对象。即便是在直接侵害社会或国家利益的冲突中,也不能把国家视作法律意义上的冲突主体。[3]纠纷主体应大致处于对等的地位,如果将国家视为纠纷主体,无异于允许纠纷的一方按照其单方所制定并体现其单方意志的规则来处理其与另一方的纠纷,这种纠纷的结构是令人难以想像的。

其次,不能以犯罪侵犯国家利益为由将国家视为纠纷的主体。诚然,国家需要通过追诉和惩处犯罪来维持社会的安定并实现一些内含在刑事法律内的价值目标,但国家的这种利益应当超然于加害人和被害人作为纠纷主体的利益。如果说加害人和被害人可以在处理刑事案件的过程中“自私自利”地单方面争取己方的利益,国家则需站在一个更高的立场上来考虑整体的利益。因此,国家在对犯罪作出处理的过程中有其自身的利益并不能推出国家是刑事纠纷主体的结论,相反,由于国家的这种利益超然于加害人和被害人,反而证明了国家应当超然于加害人——被害人这一纠纷主体结构。

最后,将国家视为刑事纠纷主体有可能导致国家“偷走”加害人与被害人之间的纠纷,从而导致刑事司法制度忽视被害人利益。如果将国家视为刑事纠纷主体并以国家——加害人之间的纠纷取代加害人——被害人之间的纠纷,被害人将在失去刑事纠纷主体地位的同时在刑事诉讼程序中边缘化。事实上,国家既不能完全取代被害人在刑事诉讼程序中的位置,也不能完全代替被害人的利益,将国家视为刑事纠纷的主体必将使刑事司法制度偏离其最初的加害人——被害人的基本结构。这在传统刑事司法模式中可见一斑。如果说传统刑法的根基在于国家——犯罪人的关系的话,那么,传统刑事诉讼则将国家——被告人的关系视作需要解决的核心问题。传统的刑事诉讼理论夸大了国家与被告人关系的重要程度,以至于无论是在对抗性司法模式还是在公力合作模式中,被害人都没有太多的容身之地。被害人在很多情况下成为刑事司法制度的弃儿。[4]

刑事纠纷主体限于加害人与被害人,那么在没有具体被害人的犯罪中,是否存在刑事纠纷?笔者认为,在没有具体被害人的犯罪中不存在刑事纠纷。之所以得出这一结论,主要是考虑到被害人一方面的缺失将导致刑事纠纷结构上的解体,从而使研究刑事纠纷的目的——解决刑事纠纷失去了意义。同时需要注意的是,一些在理论上归类为没有具体被害人的犯罪,如果在实施过程中侵犯了某些具体自然人或法人的利益而产生了具体的被害人时,则会产生相应的刑事纠纷。另外,在一些危害特定区域公共安全和利益的犯罪中,例如纵火、投毒等等,由于其侵犯的是特定范围内个体的利益,因此也有刑事纠纷存在。

(三)刑事纠纷是单一加害人与被害人之间的不协调关系

随着社会的发展,犯罪的种类日益增多。从加害人与被害人的数量角度来说,犯罪逐渐从最原初的一个加害人和一个被害人的形式发展出一个加害人多个被害人或一个被害人多个加害人的形式,甚至多个加害人多个被害人的形式。对于单一加害人和单一被害人的犯罪来说,刑事纠纷与犯罪是一一对应的关系。对于多个加害人或多个被害人的情况,刑事纠纷与犯罪则并非一一对应关系,一个犯罪可以对应多个刑事纠纷。之所以得出这样的结论,主要是考虑到刑事纠纷是一种人与人之间的关系,而这种人与人之间的关系会随着主体的变化而变化。例如,在共同犯罪中,虽然多名加害人共同对被害人实施了犯罪行为,但不同加害人在犯罪过程中发挥的作用不同,即使发挥的作用完全相同,被害人对不同的加害人也可能有不同的感觉进而产生不一样的刑事纠纷。在被害人多人时情况也是如此。因此,从有效解决纠纷的角度,将多个加害人或多个被害人视为一个整体并作为刑事纠纷的主体是不科学的,刑事纠纷是指单一加害人和单一被害人之间的不协调关系。

关于调整耐火粘土和萤石资源税适用税额标准的通知

财政部 国家税务总局


财政部 国家税务总局关于调整耐火粘土和萤石资源税适用税额标准的通知

财税[2010]20号


各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局)、地方税务局,新疆生产建设兵团财务局:
  根据《中华人民共和国资源税暂行条例》的有关规定,为促进耐火粘土和萤石的合理开发利用,经研究决定:
  自2010年6月1日起,将耐火粘土中的高铝粘土(包括耐火级矾土、研磨级矾土等)和焦宝石的资源税适用税额标准调整为每吨20元,将其他耐火粘土的资源税适用税额标准调整为每吨6元;将萤石(也称氟石)的资源税适用税额标准调整为每吨20元。
  请依照执行。



   财政部 国家税务总局
   二0一0年五月十一日


卫生部、教育部关于印发《助理全科医生培训标准(试行)》的通知

卫生部 教育部


卫生部、教育部关于印发《助理全科医生培训标准(试行)》的通知



各省、自治区、直辖市卫生厅局、教育厅(教委),新疆生产建设兵团卫生局、教育局,卫生部直属有关单位:

  为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号),做好经济欠发达的农村地区助理全科医生培训工作,提升农村基层卫生人才队伍综合服务能力,我们组织制定了《助理全科医生培训标准(试行)》,现印发给你们(可从卫生部和教育部网站下载),请结合实际贯彻执行。为确保助理全科医生培训顺利实施,现就有关工作提出以下要求:

  一、各省级卫生行政部门应当根据本地区经济社会发展的实际情况,研究确定实施本培训标准的经济欠发达农村地区的区域范围。结合本地区全科医生人才队伍建设总体战略与规划、培养需求和培养能力,正确处理全科医生规范化培养与助理全科医生培训的关系,科学编制本省(区、市)助理全科医生年度培训计划和中长期培训规划,并于每年10月底前将下一年度培训计划报卫生部备案。

  二、助理全科医生培训工作是现阶段落实全科医生制度,加强农村基层卫生人才队伍建设的重要措施之一,其培训基地、师资建设以及培训期间人员管理参照全科医生规范化培养相关办法执行。各省级卫生行政部门应当主动协调有关部门,落实培训经费、培训期间工资待遇等保障政策,确保培训工作顺利实施。

  三、各省级卫生和教育行政部门,应当组织相关培训单位完善招录、培训、管理、考核等环节制度建设,强化培训过程管理,确保培训质量,并及时将工作实施过程中的情况和问题反馈卫生部、教育部。

  附件:助理全科医生培训标准(试行).doc


卫生部 教育部

2012年9月10日




助理全科医生培训标准(试行)

根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)的要求,为做好经济欠发达的农村地区助理全科医生培训工作,制定本培训标准。
总 则
一、培训对象
临床医学专业三年制专科毕业,拟在或已经在农村基层医疗卫生机构从事全科医疗工作的人员。
二、培训目标
(一)拥护中国共产党领导,拥护社会主义制度,热爱祖国,遵守国家法律法规,贯彻执行党的卫生工作方针;热爱医疗卫生事业,具有强烈的职业责任感和良好的医德修养,愿意在农村基层为人民群众健康服务。
(二)理解生物-心理-社会医学模式,具有全科医学理念,掌握临床医学的基本理论、基本知识和基本技能以及公共卫生的相关知识和技能;熟悉全科医学的诊疗思维模式,能够运用全科医学的基本理论和原则指导医疗卫生实践;具有对农村常见病多发病的基本诊疗能力、预防保健工作能力;具有良好的医患沟通能力,以维护和促进健康为目标,向个人、家庭和农村社区提供以需求为导向的综合性、协调性、连续性的基本医疗和预防保健服务。
三、培训年限和方式
(一)培训年限
助理全科医生培训年限为2年(共104周)。因特殊情况不能按期完成培训任务者,允许申请延长培训年限,但原则上不超过1年。
具体时间安排。临床培训82周,安排在认定的临床培养基地进行;基层实践16周,安排在认定的基层实践基地进行;理论和综合素质课程采取集中与分散相结合的方式进行,其中集中理论授课2周,临床、基层实践和人文等综合素质课程穿插在临床培训、基层实践过程中进行;综合考试考核与结业1周,机动3周(基地可结合本地特点自行安排,如执业助理医师考前强化训练或由学员自选科室学习等)。
(二)培训方式
1.培训须在省级有关部门认定的全科医生培养基地进行,培养基地由临床培养基地(以有条件的二级综合医院为主)和基层实践基地(有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和专业公共卫生机构)组成;培训过程中综合素质和职业相关能力培养的课程可由有关高等医学院校承担。
2.培训以提高农村全科医疗服务能力和基本公共卫生服务能力为核心,主要由高等医学院校全科医学理论教师及具有带教资格的临床培养基地医师、基层实践基地医师共同组成的师资团队承担带教任务,培训全程实行指导教师制。
3.培训过程注重临床轮转和基层实践的实际效果。在带教师资的指导下,临床轮转阶段加强常见疾病诊疗思维的培养和诊疗技能的培训;基层实践阶段突出临床各科所学理论课程相关知识和技能的整合与应用,以及国家基本公共卫生服务规范相关内容的实践操作。临床轮转与基层实践穿插进行、有机衔接,使培训对象在培训期间始终着重强化以全科医生岗位需求为导向的临床能力培训和基层实践训练。
4.全科医学基本理论知识及全科医生职业理念和综合素质培养采取集中授课、讲座和见习等形式进行。理论培训的内容除安排一定学时集中授课外,其它内容均分散安排在临床培训与基层实践阶段穿插进行,使全科医学理论与实践紧密融合。
四、培训内容及要求
(一)培训内容
培训内容由三部分组成,即临床培训、基层实践、全科医学基本理论与职业理念和综合素质课程培训。
1.临床培训
临床科室轮转时间为82周。轮转期间,学员在具有带教资格的执业医师指导下参与临床基地中相关临床科室的医疗工作,轮转科室及时间分配详见表1。
临床培训期间,内科轮转时间为34周,其中内科门诊时间不少于5周,临床轮转协助管床数不少于3张;神经内科轮转时间为8周,其中安排神经内科门诊时间不少于2周,临床轮转协助管床数不少于3张;急诊急救10周,训练内容包括院内急救和院前急救两部分;其他临床科室的轮转时间详见表1。
基地可根据实际情况在临床科室轮转中安排地方病的学习。对于少见病种和季节性较强病种,可采用病例分析、讲座等形式进行学习。
轮转期间,每周安排不少于半天的集中学习,可采用单独开设的综合课程、系列讲座、案例讨论、技能模块训练等方式,学习临床诊疗和全科医学相关知识及技能。各培训基地根据大纲要求制定轮转计划。
在临床轮转期间,应及早穿插安排必要的基层见习与实践,引导学员根据农村基层全科医疗岗位需求加强针对性的临床能力训练。
临床培训的具体内容与要求,详见“细则”部分。
表1 临床轮转科室及时间分配表
内 容 科 室 时间分配(周)
临床培训
(合计82周) 内科(心血管8周,呼吸6周,消化6周,内分泌代谢6周,泌尿4周,血液2周,风湿免疫2周;其中内科门诊时间不少于5周) 34
神经内科(其中门诊不少于2周) 8
急诊急救(院内急救和院前急救) 10
外科 6
妇产科(计划生育咨询1周,妇科门诊2周,产科门诊1周,产房1周,产科病房1周) 6
儿科(门诊2周、病房2周) 4
中医科 2
传染科 2
皮肤科 2
眼科 2
耳鼻咽喉科 2
精神科 2
康复医学科 2
2.基层实践
基层实践16周。其中全科医疗服务技能培训8周,预防保健与基本公共卫生服务技能培训及专业公共卫生机构实践7周(其中专业公共卫生机构实践4周),社区卫生服务管理技能培训1周。
基层实践的具体形式可采取在基层实践基地带教师资的指导下,从事全科医疗活动、公共卫生实践、健康教育小讲课、案例讨论、教学研讨会、预防保健服务工作实践和社区卫生调查等。在基层实践期间,可针对有关临床问题,加强临床基地相关带教医师对学员的业务技术指导。基层实践的具体内容与要求,详见“细则”部分。
3.理论培训
理论培训共计357学时,其中全科医学基本理论与职业理念和综合素质课程81学时,临床医疗服务相关课程126学时,基层全科医疗与公共卫生服务相关课程105学时,综合系列讲座45学时。
全科医学基本理论与职业理念和综合素质课程采用集中授课形式进行,其他内容穿插在临床培训及基层实践过程中进行。
理论培训课程及其时间安排详见表2,具体内容与要求详见“细则”。
表2 理论课程及其时间安排
类别 课程名称 学时 上课形式 建议上课时间
全科医学基本理论与职业理念和综合素质相关课程(81学时) 1.全科医学理念与基本
理论 27 集中 第1-2周
2.全科医疗中常见行为与心理学问题 18 集中 第1-2周
3.全科医疗中的医学伦理、法律法规问题及医患沟通 18 集中 第1-2周
4.卫生经济学在社区卫生服务中的应用 9 集中 第1-2周
5.文献检索与阅读 9 集中 第1-2周
临床医疗服务相关课程(126学时) 1.临床基本技能训练 36 集中或分散 临床阶段
2.临床综合课程(专业、
人文) 45 集中或分散 临床阶段
3.常见症状的鉴别诊断 27 分散 临床阶段
4.危重症的识别与处理 18 分散 临床阶段
基层全科医疗与公共卫生服务相关课程(105学时) 1.临床预防与健康教育 15 分散 基层实践阶段
2.社区常见慢性病健康
管理 18 分散 基层实践阶段
3.社区特殊人群保健 18 分散 基层实践阶段
4.突发事件卫生应急 18 分散 基层实践阶段
5.社区卫生服务管理 9 分散 基层实践阶段
6.预防接种 9 分散 基层实践阶段
7.重性精神疾病患者管
理 9 分散 基层实践阶段
8.法定传染病报告与处
理 9 分散 基层实践阶段

综合系列讲座(45学时) 1.现场急救与病人转运 12 分散 临床阶段
2.常见病的规范诊治与
管理 9 分散 临床阶段
3.社区康复理论与技术 9 分散 临床阶段
4.基层合理用药 15 分散 基层实践阶段
(二)培训要求
培训过程中要突出全科医生作为居民健康“守门人”的岗位特点,强化全心全意为居民健康服务的思想、良好的医患沟通能力、团队协作精神和医疗卫生法制观念,培养其良好的综合素质和职业精神。
五、考试与考核
培训考核分为培训过程考核和结业考核,以过程考核为重点。
(一)培训过程考核
1.临床培训阶段
临床培训阶段考核包括临床各科出科考核和临床培训阶段综合考核。
(1)出科考核。临床各科轮转结束时,由各临床科室根据培训内容要求进行出科考核,考核内容包括:①政治思想、医学伦理与职业道德;②服务态度与医患沟通;③完成本学科培训细则要求的培训内容及要求情况(轮转科室的时间、规定的病种、病例数、技能操作、病历质量等);④专业理论知识的考核;⑤临床基本技能和临床思维能力考核。考核形式根据轮转科室时间的长短采取试卷考试、病例分析、临床技能实际操作等形式进行。
(2)阶段综合考核。在出科考核的基础上,对整个临床阶段培训完成情况进行综合考核,重点考核学员完成整体培训的情况,并据此对临床阶段的培训情况进行综合评判。
2.基层实践阶段
基层实践阶段重点对培训对象在全科医疗服务技能培训、预防保健与公共卫生服务技能培训、社区卫生服务管理技能培训等方面实践情况进行考核,考核内容包括业务能力和职业态度等综合表现。在基层实践阶段结束时组织阶段综合考核。可采用综合考卷和实际病人管理案例等多种形式进行
(二)结业考核
学员在2年培训结束时,过程考核合格者,须参加省级卫生行政部门统一组织的结业考核。考核内容包括基本理论、基本技能和综合能力等。
六、培训合格证书颁发
完成全程培训,各项考试、考核成绩合格,并且通过执业助理医师资格考试者,由省级卫生行政部门颁发统一印制的助理全科医生培训合格证书。


细 则

一、临床培训
(一)内科(34周)
1.轮转目的
(1)系统学习内科常见病、多发病的基础理论和基本知识,掌握病史采集、体格检查、病历书写、心电图基本操作与判读、常用临床检验和辅助检查结果的判读;培养正确的临床思维;掌握常见内科疾病的诊断与鉴别诊断、处理原则及转诊指征。
(2)具有正确评估及处理常见内科疾病的能力,识别疾病的不稳定状态及高危状态,并能在上级医生的指导下给予及时、正确的急救与转诊。
(3)具有一定的自我学习和在医疗实践中提高的能力。
2.基本要求
(1)常见症状
掌握以下常见症状的诊断与鉴别诊断、处理原则:发热、头痛、胸痛、心悸、呼吸困难、头晕、晕厥、意识障碍、咳嗽、咯血、黄疸、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、呕血与便血、血尿、水肿、贫血、关节痛、淋巴结肿大、消瘦、肥胖。
(2)主要疾病
1)心血管系统:8周
①高血压
掌握:正常血压值,高血压的诊断标准、分级及危险分层;原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断;老年人高血压的临床特点;高血压一、二、三级预防原则;高血压的药物治疗和非药物治疗;高血压的急、慢性并发症的处理原则;高血压患者健康管理服务规范。
了解:高血压药物治疗进展动态。
②冠心病
掌握:冠心病的诊断,心绞痛的临床分型、临床表现、诊断与鉴别诊断,缓解期的治疗,急性期的处理及转诊指征;心肌梗死的诊断依据、心电图特征、鉴别诊断、处理原则与院前急诊处理,转诊指征及注意事项;;冠心病的一、二、三级预防原则及康复措施。
熟悉:心肌梗死恢复期、维持期的康复医疗。
了解:冠心病介入治疗与外科治疗的方法和适应症。
③充血性心力衰竭
掌握:心力衰竭的定义、分型、临床表现、诊断与鉴别诊断、心功能分级、治疗原则;心力衰竭的预防原则及康复;常用药物的适应症、禁忌症。
熟悉:常用药物的作用机制、药物过量的临床表现与处理原则。
了解:病因、诱发因素。
④心律失常
掌握:常见心律失常的临床表现及心电图诊断(窦性心动过速、房性期前收缩、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、窦性心动过缓、房室阻滞); 低危心律失常患者的处理原则及高危心律失常患者的识别及转诊处理。
熟悉:介入治疗与起搏器治疗后病人的社区照顾与随访;抗心律失常药物的分类、作用特点和临床应用。
了解:心律失常介入治疗的适应症和禁忌症。
⑤相关的诊疗方法
掌握:心电图机操作,正常与异常心电图的判读。
了解:动态心电图,动态血压测定,心电图运动试验,超声心动图的应用范围。
2)呼吸系统:6周
①上呼吸道感染
掌握:上呼吸道感染的临床表现、诊断与鉴别诊断、合理用药的原则。
熟悉:上呼吸道感染常见并发症的预防与处理。
②支气管哮喘
掌握:支气管哮喘的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则、缓解期社区防治。
熟悉:重症哮喘的诱因及临床表现、急救原则。
了解:支气管哮喘的病因、发病机理、流行病学特点、峰流速仪和呼吸机的使用。
③慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病
掌握:慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断;急性发作期及慢性迁延期的治疗,三级预防措施与康复。
熟悉:慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病的分型、发病机理、流行病学特点及社区预防管理。
④呼吸衰竭
熟悉:呼吸衰竭的临床表现、诊断(肺性脑病的识别与鉴别)及正确及时的转诊;呼吸衰竭的紧急处置原则。
⑤肺炎(重点社区获得性肺炎)
掌握:常见肺炎的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断和治疗原则;抗生素的合理使用原则(包括抗生素的停药指征)。
熟悉:肺炎急性并发症的临床表现及处理原则。
⑥相关的诊疗方法
掌握:吸痰术;胸部X线片判读。
熟悉:胸腔穿刺的适应症、禁忌症及操作方法。
了解:常规肺功能测定方法;血气分析结果的判定;痰涂片、抗酸染色、革兰氏染色、痰脱落细胞检查、结核菌素试验的临床应用;胸部CT检查的适应症、禁忌症;胸水检查结果的判读。
3)消化系统:6周
①慢性胃炎
掌握:慢性胃炎的临床表现、诊断与鉴别诊断和常用的治疗方法。
②消化性溃疡
掌握:消化性溃疡临床表现、诊断与鉴别诊断、药物治疗、并发消化道大出血的急诊处理及转诊措施。
熟悉:溃疡病的并发症及处理原则。
了解:消化性溃疡发病机制、幽门螺旋杆菌感染检出与治疗方法、手术治疗指征及胃镜等检查前的准备;各项辅助检查的临床意义。
③急、慢性腹泻
掌握:急、慢性腹泻的常见病因、诊断与鉴别诊断、治疗原则及转诊指征;肠道传染病处置措施及报告程序。
熟悉:感染和非感染性肠道疾病的预防原则。
了解:结肠镜检、钡灌肠的适应症及准备工作。
④肝硬化
掌握:肝硬化病因、临床表现。
熟悉:肝硬化辅助检查的临床意义,治疗要点,常见并发症的识别与转诊指征;肝性脑病的诱因及预防。
⑤胃食管反流病
掌握:胃食管反流病的临床表现、诊断与鉴别诊断、处理原则。
熟悉:胃食管反流病的并发症。
了解:胃食管反流病的发病机制。
⑥胆囊炎
熟悉:胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、处理和转诊原则。
⑦胰腺炎
熟悉:胰腺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、处理和转诊原则。
⑧相关的诊疗方法
掌握:灌肠法的适应症、操作方法及注意事项;留置胃管的操作方法、步骤以及注意事项。
熟悉:电子胃镜、电子结肠镜和消化系统X线检查的适应症、禁忌症和并发症;腹腔穿刺的适应症、禁忌症及操作方法。
4)内分泌及代谢系统:6周
①糖尿病
掌握:糖尿病的分型与诊断标准、治疗原则;低血糖的原因、临床表现及预防;糖尿病常见并发症的临床表现、治疗原则及转诊指征;糖尿病患者的健康管理服务规范。
熟悉:糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的诱发因素;胰岛素的正确应用。
了解:糖尿病流行趋势及发病机理。
②血脂异常和脂蛋白异常血症
掌握:脂蛋白异常血症的分类;非药物与药物治疗方法。
熟悉:血脂异常的各项实验室检查标准。
了解:血脂异常和脂蛋白异常血症药物治疗的不良反应及监测指标。
③甲状腺功能亢进
掌握:甲状腺功能亢进的临床表现、诊断与鉴别诊断;甲状腺危象诱因、临床表现及转诊指征。
熟悉:甲状腺功能亢进的药物治疗(包括药物的副作用,日常监测项目);甲状腺功能亢进的实验室检查结果判读。
了解:甲状腺功能亢进性心脏病的临床表现、三种治疗方案(药物、放射性碘治疗、手术治疗)的优缺点,甲状腺危象的预防。
④甲状腺功能减退
掌握:甲状腺功能减退的临床表现、诊断与鉴别诊断、转诊指征。
熟悉:甲状腺功能减退的药物治疗、实验室检查;亚临床甲状腺功能减退的诊断、治疗原则。
了解:甲状腺功能减退的病因、发病机制与并发症。
⑤相关的诊疗方法
掌握:糖尿病的实验室检查结果判读及快速血糖检测。
熟悉:甲状腺功能辅助检查结果的判读。
了解:内分泌试验(口服葡萄糖耐量实验、胰岛功能检查等)的测定要求。
5)血液系统:2周
①贫血
掌握:缺铁性贫血和营养不良性贫血的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则;预防和筛查方法;贫血的转诊指征。
熟悉:再生障碍性贫血和溶血性贫血病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。
②出血性疾病
掌握:过敏性紫癜与血小板减少性紫癜的病因、诊断与鉴别诊断、转诊指征。
③急、慢性白血病
熟悉:急、慢性白血病的临床表现及转诊指征。
了解:急、慢性白血病的治疗原则;实验室检查及其临床意义。
④相关的诊疗方法
熟悉:骨髓穿刺的适应症、禁忌症;输血的适应症及注意事项。
6)泌尿系统:4周
①泌尿系统感染
掌握:急、慢性泌尿系统感染的诱因、临床表现、鉴别诊断、常规治疗及预防措施。
②肾小球肾炎
熟悉:急、慢性肾小球肾炎的临床特点、诊断与鉴别诊断、治疗、转诊指征及预防原则。
了解:肾上腺皮质激素、免疫抑制剂和抗凝剂的应用;继发性肾小球疾病(糖尿病肾病、高血压肾动脉硬化)的诊断与处理原则。
③慢性肾功能不全
熟悉:慢性肾功能不全的临床表现、诊断、治疗原则、转诊指征、预防及早期筛查。
了解:非透析疗法(营养疗法);腹膜透析、血液透析的适应症;慢性肾功能不全的分期及鉴别诊断。
④相关的诊疗方法:
掌握:导尿术的适应症、操作方法及注意事项。
熟悉:肾功能检查方法、应用和结果判断;尿标本的采集方法。
7)风湿性疾病:2周
①系统性红斑狼疮
熟悉:系统性红斑狼疮的临床表现、诊断与鉴别诊断。
了解:系统性红斑狼疮的诱发因素、活动度的判定、药物治疗及其预后。
②类风湿关节炎
熟悉:类风湿关节炎的临床表现、诊断与鉴别诊断。
了解:类风湿关节炎的实验室和辅助检查、治疗方法。
8)常见地方病
熟悉:当地常见地方病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则及地方病监测和防治措施。
了解:当地常见地方病的实验室和辅助检查、治疗方法。
(3)临床常用注射技能
掌握:肌肉注射、皮内注射、皮下注射和静脉输液操作技术。
内科轮转学习主要疾病和例数要求见表3,基本技能要求见表4。
表3 内科轮转学习主要疾病和例数要求
疾 病 名 称 最低例数
心血管系统:
1.高血压 8
2.冠心病 4
3.充血性心力衰竭 4
4.常见心律失常 8
呼吸系统:
1.上呼吸道感染 6
2.支气管哮喘 2
3.慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 4
4.呼吸衰竭 2
5.肺炎 3
消化系统:
1.慢性胃炎 4
2.消化性溃疡 3
3.急、慢性腹泻 2
4.肝硬化 1
5.胃食管反流病 1
6.胆囊炎 1
7.胰腺炎 1
内分泌及代谢系统:
1.糖尿病 10
2.血脂异常和脂蛋白异常血症 6
3.甲状腺功能亢进 4
4.甲状腺功能减退 4
血液系统:
1.贫血 3
2.出血性疾病 1
3.急、慢性白血病 1
泌尿系统:
1.泌尿系统感染 5
2.肾小球肾炎 4
3.慢性肾功能不全 4
风湿性疾病:
1.系统性红斑狼疮 1
2.类风湿性关节炎 2
常见地方病: 根据各地要求

表4 内科轮转基本技能要求
操 作 技 术 名 称 最低例数
掌握:
1.吸痰术
6
2.胸部X线片判读 15
3.心电图机操作,正常与异常心电图的判读 15
4.灌肠法的适应症、操作方法及注意事项 1
5.留置胃管的操作方法、步骤以及注意事项 1
6.糖尿病的实验室检查结果判读及快速血糖检测 5
7.导尿术的适应症、操作方法及注意事项 2
8.肌肉注射、皮内注射、皮下注射和静脉输液操作技术 各5
熟悉:
1.胸腔、腹腔及骨髓穿刺的适应症、禁忌症及操作方法
2.电子胃镜、电子结肠镜和消化系统X线检查的适应症、禁忌症和并发症
3.甲状腺功能辅助检查结果的判读
4.输血的适应症及注意事项
5.肾功能检查方法、应用范围和结果判断
6.尿标本的采集方法
了解:
1.动态心电图,动态血压测定,心电图运动试验,超声心动图、颈动脉超声的应用范围
2.肺功能测定方法
3.血气分析结果的判定
4.痰涂片、抗酸染色、革兰氏染色、痰脱落细胞检查、结核菌素试验的临床应用范围
5.胸部CT检查的适应症、禁忌症
6.胸水检查结果判读
7.内分泌试验(口服葡萄糖耐量实验、胰岛功能检查等)的测定要求
注:各科轮转要求的病例数和基本技能操作的例数为最低要求;对于有创性技能操作,可在模型上进行;未明确要求例数的,各地根据实际情况酌情安排。

(二)神经内科(8周)
1.轮转目的
系统学习神经内科常见疾病的基础理论和基本知识,掌握病史采集、体格检查、病历书写等临床技能;培养正确的临床思维;掌握神经内科常见疾病的诊断和处理;了解神经内科常见疾病的CT、MRI阅片。
2.基本要求
(1)常见症状
掌握以下常见症状的诊断与鉴别诊断、处理原则:意识障碍、认知障碍、构音障碍、面肌瘫痪、眩晕、头痛、晕厥、癫痫发作、感觉障碍、瘫痪、肌肉萎缩、步态异常、共济失调、尿便障碍。
(2)主要疾病
1)短暂性脑缺血发作
掌握:短暂性脑缺血发作的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则、院前急诊处理及转诊指征。
了解:短暂性脑缺血发作的病因及发病机制;治疗新进展。
2)动脉粥样硬化性脑血栓(脑梗死)
掌握:动脉粥样硬化性脑血栓的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断、院前急诊处理及转诊指征;缓解期的治疗;针对可干预的危险因素的二级预防原则;康复指征。
熟悉:动脉粥样硬化性脑血栓的急性期的处理原则。
了解:动脉粥样硬化性脑血栓的病因、发病机制。
3)脑栓塞
掌握:脑栓塞的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断、院前急诊处理及转诊指征;缓解期的治疗;针对可干预的危险因素的二级预防原则;康复指征。
熟悉:脑栓塞的病因及发病机制。
4)脑出血
掌握:脑出血的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断、院前急诊处理及转诊指征;急性期不同的处理原则;康复指征。
熟悉:脑出血的病因。
了解:脑出血的发病机制、病理。
5)蛛网膜下腔出血
掌握:蛛网膜下腔出血的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断、院前急诊处理及转诊指征、治疗原则;康复指征。
熟悉:蛛网膜下腔出血急性期的处理。
了解:蛛网膜下腔出血的病因、发病机制、病理。
6)其他疾病,如痴呆症、帕金森病、面神经麻痹、脑膜炎等。
熟悉:痴呆症、帕金森病、面神经麻痹、脑膜炎等疾病的诊断要点及治疗方法。
了解:痴呆症、帕金森病、面神经麻痹、脑膜炎等疾病的病因及发病机制。
(3)基本技能
掌握:神经系统的体格检查技术。
熟悉:腰椎穿刺的适应症与注意事项;卧床病人的护理。
了解:头颅CT、MRI阅片。
神经内科轮转学习主要疾病和例数要求见表5,基本技能要求见表6。
表5 神经内科轮转学习主要疾病和例数要求
疾 病 名 称 最低例数
1.短暂性脑缺血发作 3
2.动脉粥样硬化性脑血栓(脑梗死) 3
3.脑栓塞 2
4.脑出血 2
5.蛛网膜下腔出血 1
6.其他疾病(痴呆症、帕金森病、面神经麻痹、脑膜炎) 各1

表6 神经内科轮转基本技能要求
操 作 技 术 名 称 最低例数
掌握:
神经系统体格检查 5
熟悉:
腰椎穿刺
卧床病人的护理
了解:
头颅CT阅片
头颅MRI阅片

(三)急诊急救(10周)
急诊急救培训包括院内急救和院前急救两部分内容。
1.轮转目的
(1)在上级医师指导下诊治急诊病人,了解急诊急救的诊治流程,学习常见急症的诊断方法与抢救原则,掌握心肺复苏术、电除颤、洗胃、包扎、患者搬运等急救技能;培养正确的临床思维和医患沟通技巧;
(2)具有正确评估及处理农村地区常见急症的能力,对危重症能正确评估其潜在风险,并给予正确的急救与处理。
2.基本要求
(1)基本知识
掌握:急症的诊断和抢救原则;常见急症的识别与初步处理原则、转诊指征;院前急救流程及急救技术;常用急救药物的用药原则和注意事项。
熟悉:高级心肺复苏的步骤、条件以及心肺复苏的终止指标;急症缓解后处理原则。
了解:现代急诊医学主要内容;现代急诊医疗体系基本组织形式;灾难抢救、重大交通事故、地震、水灾、火灾等重大抢救处理及防疫原则。
(2)院内急救
1)心脏骤停
掌握:心脏骤停的快速诊断、复苏流程。
熟悉:心脏骤停的高级心肺脑复苏术。
了解:心脏骤停的定义、病因。
2)急性左心衰竭
掌握:急性左心衰竭诊断和急救处理。
熟悉:急性左心衰竭的常见原因。
3)自发性气胸
掌握:自发性气胸的临床表现与体征及影像学特点。
熟悉:自发性气胸的病因及处理方法。
了解:自发性气胸的发病机制。
4)重症哮喘
掌握:重症哮喘的临床表现、诊断与抢救处理原则。
5)糖尿病酮症酸中毒
掌握:糖尿病酮症酸中毒的诊断标准和急救原则。
熟悉:糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断。
6)心绞痛、急性心肌梗死
掌握:心绞痛、急性心肌梗死的临床表现、心电图特点、诊断与鉴别诊断、急救原则。
熟悉:急性心肌梗死溶栓和急诊介入的指征。
了解:冠心病的介入治疗与外科治疗的方法和适应症。
7)休克
熟悉:休克的基本分类和抢救原则。
8)上消化道出血
掌握:上消化道出血的诊断、救治及转送方式。
熟悉:上消化道出血的常见病因、失血量估计、是否继续出血的判断方法。
了解:上消化道出血内镜治疗指征与外科手术指征。
9)阵发性室上性心动过速
掌握:阵发性室上性心动过速的识别和急诊处理。
10)癫痫持续状态
掌握:癫痫持续状态的临床表现、诊断标准和急救处理。
熟悉:癫痫持续状态的搬运方法。
了解:癫痫持续状态的病因。
11)中毒与意外伤害
掌握:常见中毒诊断与鉴别诊断、急救原则;常见意外伤害的紧急救治原则及其转运注意事项。
了解:毒物在体内的代谢过程及中毒机制;农村常见意外伤害的原因。
12)急腹症
掌握:急腹症的临床表现、诊断与鉴别诊断。
熟悉:急腹症的处理原则及转诊指征。
13)脑出血、脑血栓
掌握:脑出血、脑血栓形成的诊断和急诊处理。
了解:脑出血的外科处理,脑血栓的溶栓治疗。
14)创伤
掌握:颅脑外伤诊治程序;气胸、肺挫伤、肋骨骨折的诊断。
熟悉:多发伤的诊治流程;骨折伤情判断程序。
15)犬咬伤(狂犬病暴露)
掌握:狂犬病暴露后的伤口处理;疫苗注射时间、流程及注意事项。
熟悉:狂犬病暴露后处置规范。
(3)院前急救:
1)创伤
掌握:多发创伤现场急救及转送原则;颅脑外伤的现场急救原则及转送指征;气胸、肺挫伤、肋骨骨折的诊断、现场急救及转送指征;骨折急救方法以及颈椎外伤、脊椎外伤、合并截瘫、四肢骨折病人的搬运方法;手外伤伤口紧急处理方法及断指保存方法;烧伤现场急救原则及转院指征。
熟悉:多发性创伤诊断程序;骨折伤情判断程序。
了解:胸部外伤和骨折分类。
2)中毒和意外伤害
掌握:常见中毒的诊断、鉴别诊断、急救及转送原则; 中暑和动物咬伤的紧急处理方法; 淹溺的紧急处理方法。
熟悉:动物咬伤的临床表现及处理原则。
了解:毒物在体内的代谢过程及中毒机制;中暑的病理生理及临床分类;动物咬伤主要毒理作用机制及预后。
3)心脏骤停
掌握:心脏骤停的现场识别和复苏流程。
熟悉:心肺复苏终止指征。
4)阵发性室上性心动过速
掌握:阵发性室上性心动过速的识别和非药物治疗的方法。
5)昏迷
掌握:昏迷患者的现场救治和转运原则。
熟悉:昏迷的常见病因。
6)急性心肌梗死
掌握:急性心肌梗死现场救治原则。
熟悉:急性心肌梗死转运监护和处理。
7)脑血管病
掌握:脑血管病现场识别、处理及转运监护原则。
8)低血糖症
掌握:低血糖症的现场识别、处理及转院指征。
熟悉:低血糖症的病因。
(4)基本技能
掌握:院内单、双人心肺复苏技术、电除颤术;洗胃术操作方法及准备工作;创伤的包扎止血固定;骨折石膏固定后的护理技术和注意事项。
了解:气管插管术的适应症和注意事项。
急诊急救轮转学习主要疾病和例数要求见表7,基本技能要求见表8。
表7 急诊急救学习主要疾病和例数要求
疾 病 名 称 最低例数
1.心脏骤停 2
2.急性左心衰竭 2
3.自发性气胸 1
4.重症哮喘 1
5.糖尿病酮症酸中毒 4
6.心绞痛、急性心肌梗死 各2
7.休克 2
8.上消化道出血 2
9.阵发性室上性心动过速 2
10.癫痫持续状态 1
11.中毒与意外伤害 3
12.急腹症 3
13.脑出血、脑血栓 各4
14.创伤 5
15.犬咬伤(狂犬病暴露) 1
16.昏迷 2
17.脑血管病 2
18.低血糖症 2

表8 急诊急救的基本技能要求
操 作 技 术 名 称 最低例数
掌握:
1.院内单、双人心肺复苏技术、电除颤术
3
2.洗胃术操作方法及准备工作 3
3.创伤的包扎止血固定 3
4.骨折石膏固定后的护理技术和注意事项 2
了解:
气管插管术

(四)外科 (6周)
1.轮转目的
(1)学习外科常见疾病的基础理论和基本知识,掌握门诊病人的病史采集、体格检查等临床技能及体表清创缝合、引流、换药、拆线等必要的诊疗技术;培养正确的临床思维;掌握农村地区外科常见疾病的诊断和处理。
(2)具有正确评估及处理外科常见疾病的能力,判断是否需要急诊手术,并能给予正确的急救与处理。
2.基本要求

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