审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的主要问题及司法对策

刘忠杰 刘亚利


　　近年来，随着公众维权意识的不断增强，基于医患关系而产生的医疗损害赔偿纠纷案件一直是社会各界关注的热点问题之一。同时，由于医疗损害赔偿纠纷案件是由高技术高风险特点的医疗行为引起，以及目前有关医疗损害赔偿法律的不完善，导致该类案件一直是法院受理的人身损害赔偿案件中的难点。因此，有必要对目前医疗损害赔偿纠纷案件的立法、司法状况进行深入地思考，找出在审理医疗损害赔偿纠纷案件中存在的主要问题，并就这些问题探索解决的方法和途径。
　　一、当前医疗损害赔偿纠纷案件的基本情况和特点
(一)案由确定不够规范
最高人民法院印发的《民事案件案由规定(试行)》在侵权行为部分对医疗损害赔偿纠纷仅规定了医疗事故损害赔偿纠纷一种案由，但在目前的审判实践中，人民法院审理的以侵权损害赔偿为由起诉的医疗纠纷案件，有的适用民法通则，有的适用《医疗事故处理条例》，出现了法律适用的“双轨制”，导致各法院在审理此类纠纷时确定的案由不尽相同、不够规范，主要表现为同类案件案由不同。实践中，出现了多个案由，分别是：人身损害赔偿纠纷、医疗行为损害赔偿纠纷、医疗纠纷、医疗事故损害纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷等。
　　(二)案件处理周期长且多数适用普通程序
医疗损害赔偿纠纷案件审理的重点是对医疗机构及其医务人员的过错、医疗行为与损害结果之间的因果关系进行审查和认定，涉及专门性问题，而法官大多缺乏医学专业知识，对证据的判断存在一定困难，往往需要通过鉴定加以证明。因此，审理此类案件的周期一般较民事案件长。 (三)患者的败诉率较高
法院审理的医疗损害赔偿纠纷案件中，经医疗事故鉴定委员会鉴定构成医疗事故的比例很少。由于法官不是医学专家，对医疗事故鉴定委员会的鉴定结论无法进行实质性审查，以致造成鉴定结论一经作出，即在事实上成为医疗诉讼的定案依据，导致患者的败诉率高。
　　二、审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的问题
1、《医疗事故处理条例》以事故赔偿代替民事赔偿有诸多不合理之处
与已经失效的《医疗事故处理办法》相比，2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》扩大了医疗事故的范围，完善了医疗事故鉴定的程序，提高了医疗事故损害赔偿的标准。但是，由于指导思想、立法技术等各方面的原因，在实践中，《医疗事故处理条例》仍不能涵盖所有的医疗损害，医疗事故技术鉴定程序不能解决所有的医疗损害赔偿的鉴定问题，以及医疗事故损害赔偿项目少、标准低等诸多不足。
　　2、以《医疗事故处理条例》规范医疗损害赔偿法律关系本身就是法治的错位
《医疗事故处理条例》属于行政法规。根据《立法法》第八条的规定，民事基本制度只能制定法律，因此《医疗事故处理条例》将医疗损害赔偿法律关系纳入到行政管理的范围内，没有法律依据。医疗纠纷属于民事行为，与此相应的民事纠纷处分权是消极的、被动的，不告不理、程序公正和中立等是处理医疗民事纠纷最基本的原则。《医疗事故处理条例》把医疗纠纷纳入行政权，不但超越了行政权的范围，也违背了民事纠纷处理中程序公正、中立等原则。《医疗事故处理条例》把处理医疗民事纠纷纳入到行政管理的范围，既没有法律依据，也没有行政管理权能上的需要，属于行政立法权的超越。
　　3、医疗事故鉴定机制仍未超越“自我鉴定”且行政化色彩浓厚
　　根据《医疗事故处理条例》，虽然组织医疗事故鉴定的机构由卫生行政部门改为医学会，但这一改变并没有从制度上改变“自我鉴定”的模式。中华医学会虽然是学术性团体，但由于绝大部分医疗从业人员均隶属于行政系统，医学会的成员和行政体制内的成员两者具有相当程度利益上的一致性。其次，中国医学会的组成也带有强烈的行政色彩。因此，说医学会是卫生行政部门领导下的一个机构并不为过。
　　三、对医疗损害赔偿纠纷相关法律问题的思考和分析
根据目前我国的国情及立法与司法现状，应积极研究对策，促使医疗事故损害赔偿与非医疗事故的医疗损害赔偿在赔偿标准上尽量统一。
　　（一）案由确定问题
根据《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，可以将医疗损害赔偿纠纷区分为医疗事故损害赔偿纠纷和其他医疗损害赔偿纠纷。其中的其他医疗损害赔偿纠纷，应包括未申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。
　　（二）受害人的案由选择权问题
就医疗损害的救济途径而言，由于医疗损害包括了医疗事故，因此在发生医疗损害时，受害人可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以其他医疗损害赔偿纠纷为由起诉。为充分保护受害人利益，即使受害人先以医疗事故损害赔偿起诉，但经鉴定不构成医疗事故的，也可以允许受害人变更诉讼请求，重新按其他医疗损害赔偿纠纷为由提出诉讼请求。
（三）医疗损害赔偿纠纷的鉴定问题
根据民事诉讼法，在医疗损害赔偿纠纷案件中，医患双方均可向人民法院提出医疗鉴定的申请，人民法院则享有医疗鉴定的决定权、委托权。由于医疗事故技术鉴定尚不能涵盖所有的医疗损害赔偿鉴定。因此，在受害人主张其他医疗损害赔偿的情况下，法院可以对外委托司法鉴定机构对医疗机构是否存在医疗过失组织司法鉴定。因此，在医疗损害赔偿案件中，对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过失、伤残等级的司法鉴定等其他医疗鉴定。同时，应该明确的是，根据《医疗事故处理条例》的规定，医学会是组织进行医疗事故技术鉴定的唯一合法机构，其他司法鉴定机构不能进行医疗事故技术鉴定。因此，需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托北京市法庭科学技术鉴定研究所或其他司法鉴定机构组织鉴定。如果在医疗损害赔偿纠纷案件中，一方当事人申请进行有关医疗过失的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，法院应该委托何种鉴定。鉴于《医疗事故处理条例》的优先适用性，应准许医疗机构以医疗事故损害赔偿纠纷提出抗辩，那么在鉴定程序中，医疗事故技术鉴定也应优先于有关医疗过失的司法鉴定进行。
　　（四）损害赔偿问题
　　无论是医疗事故损害赔偿还是其他医疗损害赔偿，确定赔偿范围和数额，虽然分别适用不同的实体法，但均应以统一的民事侵权法原则为基础，即必须让受害人获得公平的赔偿，该赔偿应在相当程度上弥补受害人受到的精神和物质。基于这一原则，如果按照《医疗事故处理条例》的赔偿标准和赔偿范围，确定的赔偿数额对受害人明显过低，且不足以弥补受害人的损害的，法院可以按照公平、公正、诚实信用的民法法理，参照《解释》的规定，对赔偿项目及赔偿数额进行合理的调整。
四、未来的展望
随着计划体制下的医疗体制向市场化的医疗体制的改革逐渐完成，医疗损害赔偿纠纷的解决模式应向一般人身损害赔偿纠纷靠拢。从法理上分析，医疗损害与其他人身损害并没有质的区别，审理医疗损害赔偿纠纷民事案件，本应该与其他人身损害赔偿案件一样适用民法通则及《解释》。虽然医疗行业确实存在高风险性与高技术性等特殊性，但医疗服务行为并不因此具有免责特权。医疗既向患者提供服务，就应当承担相应的民事责任，这是我国法律平等在行业行为上的基本表现和要求。
　　首先，风险不应成为限制性赔偿的理由。医院与人的生命打交道，不可避免地具有风险性。但医院不能把医疗风险作为对抗一切医疗纠纷的理由。因此，对于“风险”应具体分析，关键是有没有不能预见、不可避免的因素。不能将违反医疗操作规范、极端不负责任甚至违法犯罪所造成的严重后果归咎于风险。
　　其次，“国情”不应成为公平赔偿的障碍。国家补贴性的国有医疗体制一直成为中国医疗赔偿中补偿性、低赔偿的国情依据。医疗服务的营利性愈来愈明显，患者的承受的医疗费用越来越高。因此，应通过全面推进医疗风险保险制度，来提升医疗机构抵御风险的能力，降低医疗机构的风险成本，患者不应当也没有理由为医疗事故承担责任和风险。
　　其三，医疗损害赔偿的鉴定应法治化。将来应考虑取消带有行政性的医疗事故鉴定。医疗损害赔偿纠纷发生后，当事人可直接请求司法鉴定，并在司法鉴定的基础上寻求与医疗机构的调解或通过诉讼维护其合法权益，这样既可以保障医疗过失鉴定的客观公正，也可以提升效率，避免医疗资源的浪费。

作者： 北安市人民法院 刘忠杰 刘亚利
北京市劳动局


北京市劳动合同管理办法（试行）
北京市劳动局



第一条 为加强劳动合同管理工作，维护稳定和谐的劳动关系，依据《中华人民共和国劳动法》和《北京市实施劳动合同制度若干规定》（市政府1995年1号令）制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内与劳动者建立劳动合同关系的企业和个体经济组织（以下统称用人单位）。
国家机关、事业单位、社会团体与劳动者建立劳动合同关系的，依照本办法执行。
第三条 签订劳动合同应一式两份，用人单位和劳动者各持一份。劳动合同一经签订，用人单位和劳动者双方必须履行劳动合同规定的各项义务，依劳动合同维护双方的合法权益。
第四条 订立劳动合同所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，当事人一方要求变更劳动合同内容，应将变更要求书面送交另一方，另一方应在15日内作出书面答复。经双方协商一致，可以变更劳动合同相关内容。
第五条 用人单位招收（聘）、录用人员时，从用工之日起应当与劳动者订立劳动合同。企业办理招收（聘）录用手续时，劳动者应出示求职证或由原用人单位出具的《终止（解除）劳动合同证明书》。用人单位招用农民工按有关规定执行。
第六条 劳动合同期限届满前，用人单位应提前30日将《续订（终止）劳动合同意向通知书》送达劳动者。经双方协商同意续订劳动合同的，应在合同期限届满前办理续订劳动合同手续。续订劳动合同不得约定试用期。
第七条 终止或解除劳动合同，用人单位和劳动者应按国家有关规定或劳动合同约定承担相应的责任，并由用人单位出具终止或解除劳动合同证明书及参加社会保险证明，在15日内办理有关转移劳动关系手续。
第八条 因工作需要，经组织决定调整工作而转移工作单位的职工，应与原用人单位解除劳动合同，与新的用人单位签订劳动合同，原用人单位不支付经济补偿金。职工在新的用人单位患病或非因工负伤确定医疗期，续订劳动合同时确定劳动合同期限以及解除劳动合同确定经济补偿金
时，职工在原单位工作时间应计算为现单位的工作时间。
第九条 用人单位和劳动者因履行劳动合同发生争议，企业劳动争议调解委员会应及时调查研究，进行调解，把劳动争议解决在企业内部，以维护双方的合法权益。
第十条 用人单位要加强劳动合同的基础管理工作，建立以下台帐：
①劳动合同台帐；
②岗位（专项）协议台帐；
③医疗期台帐；
④职工培训台帐；
⑤终止或解除劳动合同职工去向台帐；
⑥其它必要台帐。
具备条件的企业及其主管部门应实行计算机管理。
第十一条 企业规章制度与国家有关法规、规章相悖的，应及时进行调整或修订，经过职工代表大会或职工大会讨论通过后，向全体职工公布。
第十二条 企业行政和工会对劳动合同的执行情况应定期进行检查，发现问题及时主动进行纠正。对劳动合同履行过程中出现的重大问题应向职工代表大会或职工大会报告，依据职工代表大会决议进行处理。
第十三条 企业应在每年1月30日前，将企业本年度内职工劳动合同期限届满情况报送主管区、县劳动局，局、总公司劳动处；各区、县劳动局，各局、总公司汇总后于2月15日前报市劳动局。
第十四条 企业主管部门应设有专人分管劳动合同管理工作，加强所属企业劳动合同管理人员的培训和管理工作的指导。企业应根据本办法，制定和完善本单位的劳动合同管理制度。
第十五条 本办法自发布之日起实行。国家另有规定的按国家有关规定执行。
附件一：《续订（终止）劳动合同意向通知书》
附件二：《终止（解除）劳动合同证明书》

附件一：

续订（终止）劳动合同意向通知书
编号（ ）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
姓名| |合同编号|
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年 月 日签订的劳动合同将于 年 月 日届满，拟
续订（终止）劳动合同。
经办人： 年 月 日
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续订（终止）劳动合同意向通知书
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
同志：
你与本企业签订的劳动合同将于 年 月 日届满，企业拟
与你续订（终止）劳动合同。请将下面回执填好，于 月 日，将
你的意见返回。
经办人： 年 月 日
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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
回 执
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于 年 月 日收到《续订（终止）劳动合同意向
通知书》，同意（不同意）企业意见，本人意见：
姓 名： 年 月 日

附件二：

终止（解除）劳动合同证明书
存根第 号
本单位与 同志签订的劳动合同，依据
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，于 年 月 日终止（解
除）劳动合同关系。
经办人： 年 月 日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
终止（解除）劳动合同证明书
本单位与 同志签订的劳动合同，依据
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，于 年 月 日终止（解
除）劳动合同关系。
（单位盖章）：
（存入职工档案） 年 月 日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
终止（解除）劳动合同证明书
同志：
本单位与你签订的劳动合同，依据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，于
年 月 日终（解除）劳动合同关系。如无接收单位，请于终止
（解除）劳动合同之日起30日内到本人户口所在街道（镇）劳动部门办
理求职登记手续。
（单位盖章）：
年 月 日



1996年7月2日