卫生部


卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知

卫医政发〔2011〕31号


各省、自治区、直辖市卫生厅局、新疆生产建设兵团卫生局：

为指导和加强综合医院康复医学科的建设和管理，推动康复医学的发展，我部对《综合医院康复医学科管理规范》（卫医发〔1996〕13号）进行了修订，形成《综合医院康复医学科建设与管理指南》（以下简称《指南》），现印发给你们。综合医院要根据《指南》要求进一步加强对康复医学科的建设和管理，规范服务，逐步提高康复医疗服务水平。





二○一一年四月十四日





综合医院康复医学科建设与管理指南



第一条 为指导和规范综合医院康复医学科建设和管理，提高综合医院康复医疗服务能力和水平，满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条 本指南是对综合医院设置康复医学科和开展康复医疗服务的基本要求。综合医院康复医学科应当按照本指南进行建设和管理。

第三条 综合医院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。

第四条 二级以上（含二级，下同）综合医院应当按照《综合医院康复医学科基本标准》独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。鼓励有条件的综合医院开展心理康复咨询工作。

第五条 综合医院应当具备与其功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，以保障康复医疗工作的有效开展。

第六条 综合医院应当根据医院级别和功能提供康复医疗服务，以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务，提高患者整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭作好准备。

第七条 综合医院应当与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系，实现分层级医疗，分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务，提高医疗资源利用效率。

第八条 综合医院应当采取适宜技术开展以下康复诊疗活动：

一、疾病诊断与康复评定：包括伤病诊断，肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肌电图与临床神经电生理学检查等。

二、临床治疗：针对功能障碍以及其他临床问题，由康复医师实施的医疗技术和药物治疗等。

三、康复治疗：在康复医师组织下，由康复治疗师、康复护士、康复工程等专业人员实施的康复专业技术服务。包括：

（一）物理治疗（含运动治疗和物理因子治疗）；

（二）作业治疗 ；

（三）言语吞咽治疗 ；

（四）认知治疗；

（五）传统康复治疗 ；

（六）康复工程；

（七）心理治疗。

第九条 综合医院应当鼓励运用中医药技术和方法开展康复服务。

第十条 综合医院应当根据本指南要求切实加强对康复医学科的管理，不断提高康复医疗服务能力，保证医疗质量和安全，满足患者康复医疗服务需求。

第十一条 综合医院应当认真遵守有关法律、法规、标准、诊疗护理指南、常规，建立、健全康复医疗服务工作制度，制定康复医疗质量控制标准，并认真有效地组织实施，持续改进康复医疗服务质量。

第十二条 综合医院应当保证康复专业技术人员层次、结构合理，岗位责任分工明确，团队协作特征鲜明，服务流程科学、规范，病历书写符合要求，信息资料保存完整。

第十三条 综合医院应当科学制订康复医学人才培养目标以及岗位培训计划，不断提高康复医学专业人员的业务素质和水平。

第十四条 综合医院应当重视和加强住院患者的医疗安全管理，有效控制医院感染和预防并发症，防止发生二次残疾。

第十五条 综合医院康复医学科就医环境应当体现“以病人为中心”的服务宗旨，便利、舒适、整洁、温馨。门诊、病区及相关公用场所应当执行国家无障碍设计规定的相关标准，医务人员应当善于了解和体察患者心理，服务热情、礼貌、耐心、细致。

第十六条 综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下

指标：

（一）康复治疗有效率≥90％；

（二）年技术差错率≤1％；

（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90％；

（四）住院患者康复功能评定率>98%；

（五）三级综合医院康复医学科的平均住院日不超过30天，二级综合医院康复医学科的平均住院日不超过40天。
第十七条 综合医院应当保证各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率＞90％。

第十八条 综合医院应当提供统一、规范的康复医疗服务，康复医学专业人员和康复医疗专业设备应当由康复医学科归口管理，避免资源浪费，保证康复医疗质量和患者安全。

第十九条 省级卫生行政部门应当设置省级康复医疗质量控制中心，对辖区内康复医学科设置和康复医疗服务质量进行评估和质量控制。综合医院应当积极配合卫生行政部门和康复医疗质控中心开展的检查和质控工作。

第二十条 本指南由卫生部负责解释。

第二十一条 本指南自发布之日起施行。卫生部《综合医院康复医学科管理规范》（卫医发〔1996〕13号）同时废止。


浅析侵权主体重叠追偿制度----从两起伤害案件中引起的思考
　


案例一：王某某与李某某发生纠纷，相互打架，王某某被李某某用草刀砍伤手腕，手腕部伸肌腱被砍断，致王某某重伤乙级。王某某到甲市人民医院住院治疗，甲市人民医院在为王某某进行肌腱吻合手术时，将一根肌腱遗漏，致使王某某在先行手术逾合后再次在甲市人民医院切开手腕行肌腱吻合手术，造成王某某多花费两倍的医疗费，并造成王某某残疾。在诉讼中王某某要求李某某赔偿所有医疗费、残疾赔偿金、残疾者生活补偿费等。甲市人民法院经审理判决李某某赔偿王某某所有医疗费、残疾赔偿金、残疾者生活补偿费等。
案例二：罗甲与罗乙因纠纷被罗乙用小石头击伤前额部，致罗甲为轻伤乙级，罗甲到县人民医院住院治疗。罗甲治愈出院时，县人民医院出具出院证明称：罗甲伤口内存异物需继续治疗，且需继续治疗费若干元。后罗甲提起诉讼，县人民法院判决罗乙赔偿罗甲医疗费、继续治疗费等费用。
上述两案，李某某、罗乙的行为均侵害了王某某、罗甲的生命健康权，依法应当承担刑事责任及人身损害赔偿民事责任。但王某某在甲市人民医院的治疗过程中，甲市人民医院明显存在医疗过错，致使王某某再次做手术并造成王某某残疾；罗甲在县人民医院的治疗过程中，县人民医院也明显存在医疗过错，致使罗甲伤口内的异物没有清除而需要继续治疗。人民医院在治疗过程中的过错显然给王某某、罗甲造成更大的损失。这种因受害人被他人致伤到医院治疗，在医院的治疗过程中医院明显存在医疗责任并造成更大的损失，这种扩大了的损失应当由谁赔偿呢？当前审判实务中一般如上述两个法院一样要求伤害案件的侵权行为人承担全部赔偿责任。受害人不会也不愿意向医院请求赔偿，要求医院承担医疗责任，认为没有侵权行为人的侵权行为，受害人就不可能去医院治疗，也就不可能存在医院的医疗责任，侵权行为人应当承担全部责任。法院在审判过程中一般也不审查受害人在医院治疗过程中是否存在医疗责任，不考虑造成受害人的损失是否存在责任主体的重叠，在程序上就侵权行为人对医院可能存在的医疗责任提出的抗辩，也只是告知侵权行为人可以向有关机构提出医疗鉴定，否则判决侵权行为人承担全部责任。
现代医学对人身损害的治疗已有很高的水平，一般情况下医院的治疗应该能够使患者正常康复，不应该出现如做伤口吻合手术时遗漏肌腱未接，缝合伤口时没有清除干净伤口内的异物而需继续治疗等现象。如果把医院的医疗责任造成的损失全部归究于侵权行为人，显然违背了罪刑相适应原则，背离过错与责任相一致的公平司法理念，也很难使侵权行为人从心里服判。笔者认为要公正处理类似案件，现有的法律和司法解释都没有明确具体的规定，只有在诉讼程序上作相关处理，即侵权行为人认为受害人在医院的治疗过程中医院的治疗行为存在过错并造成受害人更重的伤害、或扩大了损失、或加重了侵权行为人的责任等，且据此提出抗辩，法院应当对侵权行为人的抗辩理由和受害人在医院治疗的相关材料进行审查，如果有证据证明受害人在医院治疗过程中医院可能存在医疗过错，则应当中止案件的审理，并告知受害人向法院提起民事诉讼要求医院承担医疗责任，同时告知侵权行为人中止案件的审理可能产生的后果：一、受害人胜诉，医院承担责任，侵权行为人减轻责任；二、受害人败诉，医院不承担责任，侵权行为人不仅要承担全部责任，而且要承担受害人因败诉而受到的损失。
对此类案件作程序上的处理，也只是权宜之计，根本的解决方法是要建立侵权主体重叠追偿制度，即在同一案件中，基于案件事实的继续而出现侵权主体重叠，应由主侵权事实（或者说基本侵权事实）的侵权行为人，即主侵权行为人首先承担全部责任，再由主侵权行为人向次侵权行为人追偿。侵权主体重叠不同于多个主体共同侵权，虽然两者均为侵权造成他人损害，在侵权主体上都存在主体的复合性，即有二个以上的侵权主体存在，但两者在侵权行为、侵权结果、侵权责任等方面有着明显的区别。
共同侵权的侵权行为具有共同性，在主观方面各个侵权主体之间存在着致人损害的共同意思联络、共同过失、共同危险，在客观方面各个侵权主体的侵权行为之间存在着相互依存和相互结合的关系。而侵权主体重叠的各个侵权主体侵权行为在主客观方面都不存在共同性，只有主次之分、先后之分。
共同侵权的侵权结果具有单一性，即共同侵权行为所造成的损害结果为一个统一而不可分割的整体。侵权主体重叠的各个侵权主体的侵权行为虽与共同侵权行为一样给同一个受害人造成损害结果，而且对各侵权行为造成的损害结果也不是能够进行明确的分割，但其侵权结果不具有单一性，而具有复合性，后一侵权行为明显加重了损害结果，扩大了受害人的损失。
共同侵权的侵权责任具有连带性，即各个共同侵权行为 人对受害人应负连带责任，他们都有义务向受害人负全部的赔偿责任，受害人也有权在共同侵权行为人中选择责任主体。侵权主体重叠的侵权责任不具有连带性，即各个侵权行为人对受害人不负连带责任，只有主侵权行为人有义务首先向受害人负全部的赔偿责任，然后根据次侵权行为人的过错，由已负全部赔偿责任的主侵权行为人向次侵权行为人追偿，受害人不能直接选择次侵权行为人作为责任主体，次侵权行为人可以以造成受害人的损害结果 另外还存在主侵权行为为由进行抗辩。
综上所述，笔者认为侵权主体重叠追偿制度既保护了受害人的合法权益，也确保了侵权行为人承担责任的公正性。侵权主体重叠追偿制度和共同侵权行为连带责任赔偿制度、混合过错责任减轻制度、公平责任责任分担制度等构成一个完整的侵权责任主体体系。
以上是笔者在工作实践中的一点初浅认识，仅为探讨，以促进司法公正形象之完善。


江西省万安县人民法院 刘俊明 王小丽